西南技術(shù)物理研究所（209所）

復(fù)試人員健康狀況信息登記卡

姓名____性別___年齡____聯(lián)系電話___________

居住地址：______區(qū)(市)縣______街道______社區(qū)______棟______層______房間號

1.您是否有以下癥狀，請在相應(yīng)的“□”中劃“√”。

□發(fā)熱(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)

□胸悶

□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉

□其他癥狀：____________

□無上述癥狀

2.是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

3. 今年是否在國內(nèi)、國外旅游?

□是 □否 若選擇“是”，旅游地點(diǎn)：________________，

旅游時間：____________________

4.是否為境外返回人員

□是 □否

我已閱讀本申請卡所列事項，并確認(rèn)以上申報內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

簽名__________日期__________

復(fù)試人員健康狀況信息登記卡

姓名____性別___年齡____聯(lián)系電話___________

居住地址：______區(qū)(市)縣______街道______社區(qū)______棟______層______房間號

1.您是否有以下癥狀，請在相應(yīng)的“□”中劃“√”。

□發(fā)熱(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)

□胸悶

□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉

□其他癥狀：____________

□無上述癥狀

2.是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

3. 今年是否在國內(nèi)、國外旅游?

□是 □否 若選擇“是”，旅游地點(diǎn)：________________，

旅游時間：____________________

4.是否為境外返回人員

□是 □否

我已閱讀本申請卡所列事項，并確認(rèn)以上申報內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

簽名__________日期__________